2023年西安醫(yī)保報(bào)銷比例是多少
發(fā)布時(shí)間：2023-08-20 11:55:54 來源：網(wǎng)絡(luò)投稿
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診
參保居民在本人簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，年度最高支付限額為200元，具體支付標(biāo)準(zhǔn)比例如下：
門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室和門診部就診 | 一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診 | 參保貧困人員在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的一般診療費(fèi)由基金全額支付。 |
居民個(gè)人支付比例 | 30% | 40% | |
統(tǒng)籌基金支付比例 | 70% | 60% |
2.城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 二級(jí) | 三級(jí) | 三級(jí) 特等 |
起付 標(biāo)準(zhǔn) | 150元 | 400元 | 1200元 | 2000元 |
支付 比例 | 80% | 70% | 60% | 50% |
一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)的，參保居民統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20萬元。
就醫(yī)結(jié)算流程
參保居民所患疾病經(jīng)門診主診醫(yī)師診斷符合住院病種目錄法規(guī)，確需住院治療的，需持本人身份證、戶口本(未成年人)、社保卡和住院證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行審核登記，再辦理住院掛賬手續(xù)。
參保居民預(yù)交一定比例押金后住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，根據(jù)預(yù)交押金情況，多退少補(bǔ)。
備注：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保居民符合有關(guān)法規(guī)要求需住院治療的，可就近選擇西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人全額自付。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.起付線
醫(yī)院 級(jí)別 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | |||
第一次住院 | 第二次住院 | 第三次住院 | 第四次及以上 | |
三級(jí) 特等 | 850 | 800 | 550 | 0 |
三級(jí) | 650 | 550 | 350 | 0 |
二級(jí) | 400 | 300 | 150 | 0 |
一級(jí) 及社區(qū) | 200 | 150 | 100 | 0 |
在一個(gè)自然年度內(nèi)第四次及以上住院的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例
| _ | 住院費(fèi)用檔次 醫(yī)院級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元 | 1萬元以上至5萬元 | 5萬元以上至最高支付限額 |
在職職工報(bào)銷比例 | 三級(jí) 特等 | 88% | 91% | 95% |
三級(jí) | 88% | 91% | ||
二級(jí) | 90% | 95% | ||
一級(jí)及以下 | 92% | 95% | ||
退休人員報(bào)銷比例 | 三級(jí) 特等 | 91% | 94% | |
三級(jí) | 91% | 94% | ||
二級(jí) | 93% | 95% | ||
一級(jí)及以下 | 95% | 97% |
3.參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療門診特殊病種的報(bào)銷比例調(diào)整為：門診治療腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥的報(bào)銷比例由90%調(diào)整為94%，其它門診特殊病種的報(bào)銷比例由70%調(diào)整為82%。
4.參保職工使用門診特殊藥品所發(fā)生的費(fèi)用，須先由參保個(gè)人按4%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后(甲類藥品除外)，再按76%比例進(jìn)行報(bào)銷。(其中：使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥，按門診特殊病種流程報(bào)銷。即先由參保職工個(gè)人按4%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按94%比例進(jìn)行報(bào)銷)
5.一個(gè)年度內(nèi)的，參保職工因病住院治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)并超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(40萬)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)支付95%，不設(shè)封頂線。
床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
普通床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院32元/床·日，二級(jí)醫(yī)院25元/床·日，一級(jí)醫(yī)院18元/床·日。參保人員實(shí)際床位費(fèi)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)支付;參保人員實(shí)際床位費(fèi)高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)支付，超出部分由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
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