醫(yī)療保險(xiǎn)指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)足額繳納。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)小編了解到，濟(jì)寧醫(yī)療保險(xiǎn)新政策，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例提高10%。

日前，市政府發(fā)布《關(guān)于濟(jì)寧市居民醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧的意見》，將扶貧對象全部納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，為患有基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的慢性病(甲、乙類)扶貧對象及時(shí)進(jìn)行鑒定。另外，降低扶貧對象的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，居民大病保險(xiǎn)取消起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例和限額。

甲類病種隨時(shí)鑒定，乙類病種每季度鑒定一次

《關(guān)于濟(jì)寧市居民醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧的意見》規(guī)定，將扶貧對象全部納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，建立準(zhǔn)入退出機(jī)制。由村委會(huì)統(tǒng)一到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所為其辦理參保登記手續(xù); 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所復(fù)核無誤后，經(jīng)縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，3月底前安排專人將扶貧對象的參保信息錄入社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并在信息系統(tǒng)中給予標(biāo)示。扶貧對象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由同級財(cái)政部門按規(guī)定給予全額補(bǔ)助。已脫貧的扶貧對象，根據(jù)縣市區(qū)扶貧開發(fā)辦公室確定的脫貧人員名單，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中注銷。新增的因病致貧農(nóng)戶，經(jīng)縣市區(qū)扶貧開發(fā)辦公室確認(rèn)后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增加手續(xù)。

同時(shí)，完善扶貧對象慢性病鑒定制度，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建立定期鑒定制度，為患有基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的慢性病(甲、乙類)扶貧對象及時(shí)進(jìn)行鑒定。扶貧對象提出慢性病鑒定申請，村委會(huì)審核確認(rèn)后報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所復(fù)核后報(bào)縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施慢性病鑒定。自2016年1月起，甲類病種隨時(shí)鑒定，乙類病種每季度鑒定一次。對病情較重或行動(dòng)不便的，組織專家到扶貧對象家中進(jìn)行鑒定。

在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，經(jīng)鑒定符合享受慢性病醫(yī)療待遇條件的扶貧對象，可選擇本縣(市、區(qū))一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、即時(shí)報(bào)銷，個(gè)人只繳納應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例提高10%

降低慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)，提高門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)由500元降低為200元;報(bào)銷比例提高10%，即甲類病種報(bào)銷比例由原來的70%提高到80%、乙類病種由原來的60%提高到70%。同時(shí)，降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。扶貧對象在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元、500元、1000元分別降為100元、300元、500元;醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例提高10%，即由原來的報(bào)銷80%、70%、55%分別提高到90%、80%、65%。

在大病保險(xiǎn)上，居民大病保險(xiǎn)取消起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例和限額。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，扶貧對象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，在省規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，按50%的比例報(bào)銷;起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷，報(bào)銷比例提高5%;一個(gè)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到50萬元。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定給予醫(yī)療救助和慈善救助。

另外，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)先看病、后付費(fèi)，對扶貧對象的住院醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行中間結(jié)算，住院押金原則上不得超過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分的數(shù)額，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為扶貧對象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

近日市政府印發(fā)了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)。《實(shí)施方案》提出五個(gè)方面二十項(xiàng)具體任務(wù)，公立醫(yī)院回歸公益性，方便就醫(yī)和降低就醫(yī)成本成為本次改革的主要內(nèi)容和任務(wù)。《實(shí)施方案》還提出，到2017年，本市公立醫(yī)院初步實(shí)現(xiàn)五大目標(biāo)，其中包括全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑;初步構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。

公立醫(yī)院改革歷程

2010年

將門頭溝區(qū)醫(yī)院確定為本市第一家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。

2012年

出臺(tái)《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，在全國率先啟動(dòng)大型公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。

2013—2014年

市醫(yī)改辦聯(lián)合相關(guān)委辦局、試點(diǎn)醫(yī)院、專家團(tuán)隊(duì)成立聯(lián)合調(diào)查評估組，對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)情況進(jìn)行了系統(tǒng)評估，形成 1+6 評估報(bào)告( 1 是總報(bào)告， 6 是管辦分開、醫(yī)藥分開、法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式6個(gè)專題報(bào)告)。

2015—2016年初

在對前期改革試點(diǎn)評估基礎(chǔ)上，結(jié)合國家《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)和新形勢、新要求，對公立醫(yī)院改革進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)，研究制定了本市公立醫(yī)院綜合改革三年行動(dòng)計(jì)劃，明確了2015—2017年重點(diǎn)任務(wù)安排。近期出臺(tái)《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，改革進(jìn)入全面深化新階段。

醫(yī)改

推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用體系建設(shè)

《實(shí)施方案》明確提出，政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督四項(xiàng)責(zé)任內(nèi)涵，推進(jìn)全行業(yè)、屬地化管理。同時(shí)，將探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，下放公立醫(yī)院在人事、分配、運(yùn)營等方面的自主權(quán)，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性，提高運(yùn)營效率，推進(jìn)建立公立醫(yī)院治理新體制。

在績效考核和行業(yè)評價(jià)方面，制定以公益性為導(dǎo)向的行業(yè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善公立醫(yī)院績效考核體系，財(cái)政補(bǔ)償與績效考核掛鉤，促進(jìn)公立醫(yī)院提高服務(wù)效率。

同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，加強(qiáng)醫(yī)院信息公開，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用體系建設(shè)，完善第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與考核評價(jià)機(jī)制。

探索醫(yī)院法人治理機(jī)制，通過多種形式探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，加強(qiáng)對公立醫(yī)院收支預(yù)算管理，推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算和成本控制。

取消藥品加成為價(jià)格調(diào)整騰空間

《實(shí)施方案》要求，取消藥品加成，實(shí)施陽光采購，為醫(yī)藥分開和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間。

總結(jié)北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在全市公立醫(yī)院加快推進(jìn)醫(yī)藥分開。統(tǒng)籌考慮各級醫(yī)院特點(diǎn)，制定有利于實(shí)現(xiàn)分級診療的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格政策，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(即按照醫(yī)師職級確定患者在門診的診療費(fèi))納入醫(yī)保報(bào)銷范圍;實(shí)施醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善政府投入方式，切實(shí)降低醫(yī)藥價(jià)格;同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

《實(shí)施方案》明確，要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，提高手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

政府將加大財(cái)政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔(dān)公益性任務(wù)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以傾斜，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與績效考核結(jié)果掛鉤，完善政府購買服務(wù)機(jī)制;同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算和精細(xì)化管理，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)為輔的復(fù)合型付費(fèi)方式，在全市推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式改革。

2016年，出臺(tái)全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制。2017年，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重;以行政區(qū)為單位，力爭公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;全市醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制。

構(gòu)建基層首診等分診模式

在醫(yī)療服務(wù)體系改革方面，主要目的就是提高資源整體利用效率。在制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置等相關(guān)規(guī)劃的同時(shí)，疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務(wù)能力;到2017年，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下，建立京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的格局，引導(dǎo)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合作辦醫(yī)、專科協(xié)作、技術(shù)支持等形式，與津冀兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作;在醫(yī)療領(lǐng)域開展特許經(jīng)營、委托管理等政府與社會(huì)資本合作(PPP)試點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。

在此次改革中，還提出北京將構(gòu)建區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案和病歷數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)全市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通互認(rèn)，推廣應(yīng)用 互聯(lián)網(wǎng)+ ，建立公立醫(yī)院改革數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺(tái)。

探索協(xié)議工資、項(xiàng)目工資

在人事制度改革方面，創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，探索實(shí)行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點(diǎn)、后推開的原則，探索實(shí)行工作人員額度管理。同步調(diào)整與編制管理相關(guān)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、戶籍管理、出國交流、住房補(bǔ)貼等政策，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員從 單位人 向 社會(huì)人 轉(zhuǎn)變。

落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定經(jīng)醫(yī)院考察后予以招聘，公開招聘結(jié)果。實(shí)行聘用制和崗位管理，按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定酬、同工同酬，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研等不同崗位特點(diǎn)和需求，探索建立適合不同崗位特點(diǎn)的職稱評審體系。

2016年，重點(diǎn)落實(shí)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革及工資調(diào)整政策，保障市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院養(yǎng)老保險(xiǎn)改革順利實(shí)施;在試點(diǎn)醫(yī)院探索實(shí)行工作人員額度管理。2017年，強(qiáng)化政策銜接，推進(jìn)不同身份醫(yī)務(wù)人員相互流動(dòng);開展職稱制度改革試點(diǎn)。

薪酬制度改革方面，逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)各行業(yè)相協(xié)調(diào)、體現(xiàn)醫(yī)療特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度，完善公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績效考核，完善相關(guān)政策并重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。在工資總額下，對關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等靈活多樣的收入分配方式。健全薪酬分配約束機(jī)制，加強(qiáng)對公立醫(yī)院薪酬分配的監(jiān)督管理。

2016年，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價(jià)指標(biāo)體系，建立年中和年底綜合考評工作機(jī)制;在國家公立醫(yī)院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院薪酬分配辦法，加強(qiáng)對公立醫(yī)院薪酬規(guī)范管理，嚴(yán)肅收入分配紀(jì)律;在市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院開展醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)，年薪由公共財(cái)政予以保障，與醫(yī)院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴(kuò)大醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)。

試點(diǎn)

5家醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開

友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院實(shí)施了醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，成功實(shí)現(xiàn)了取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)與實(shí)施了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之間的 平移轉(zhuǎn)換 。參與改革的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制得到優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)，醫(yī)生用藥行為更加合理。

醫(yī)保基金實(shí)施總額預(yù)付

面對醫(yī)療費(fèi)用增長過快以及對醫(yī)保基金帶來的壓力，2011年在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等4家醫(yī)院開展醫(yī)保基金總額預(yù)付試點(diǎn)，目前，總額預(yù)付已在本市二級以上醫(yī)院全部實(shí)行。實(shí)施總額預(yù)付后，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本的動(dòng)力增強(qiáng)，醫(yī)保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實(shí)行按疾病分組付費(fèi)(DRGs)。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等6家醫(yī)院開展108個(gè)病組DRGs試點(diǎn)，建立了全國唯一可實(shí)施的診斷分組標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)方法。

此外，門頭溝區(qū)醫(yī)院改革試點(diǎn)初見成效。門頭溝區(qū)醫(yī)院成立以該院為總醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員的區(qū)醫(yī)院集團(tuán)，逐步搭建起城區(qū)、社區(qū)、山區(qū)三位一體的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，帶動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。創(chuàng)新三甲醫(yī)院帶二級醫(yī)院的合作機(jī)制。

影響

分級診療后找專家看病更難嗎?

疑難病更容易掛到專家號

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任教授王虎峰表示，當(dāng)前百姓看病就醫(yī)過多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患掛專家號難的問題。解決這個(gè)問題的治本之策，就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，同時(shí)，建立分級診療體系，使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能。

城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者等。這個(gè)工作目標(biāo)不僅是分級診療的工作目標(biāo)，也是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。

分級診療的目標(biāo)就是方便群眾看病就醫(yī)，為他們提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)，不會(huì)造成找專家看病更難的問題。 王虎峰說，過去，由于缺乏分級診療，經(jīng)常出現(xiàn)患者有病亂投醫(yī)的情況，既影響了診治，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院，找哪位專家合適，這些問題都會(huì)因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起制度化的溝通機(jī)制迎刃而解，方便了患者就醫(yī)。

文件提出 構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制 ，特別提出 嚴(yán)控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴(kuò)張，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率 。這對做好上下級醫(yī)院之間的分工合作提出了很高的要求。

首先是疑難病癥能夠及時(shí)收治，目前大醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)特征不明顯，有相當(dāng)部分的普通病人在大醫(yī)院就診。因此，如何將應(yīng)該收的病人收下，應(yīng)轉(zhuǎn)下去的病人能夠轉(zhuǎn)下，這是第一個(gè)要解決的問題;其次是實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。這是分級診療中的一個(gè)難點(diǎn)，也是重點(diǎn)。這個(gè)環(huán)節(jié)必須要打通，否則分級診療就無法運(yùn)轉(zhuǎn)起來。要做到這一點(diǎn)，就要研究制定適應(yīng)分級診療的診療標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據(jù)，該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)，只有這樣分級診療制度建設(shè)抓住根本，才會(huì)產(chǎn)生積極效果。

醫(yī)院管理專家左立安表示，分級診療推行后，各級醫(yī)院所需要解決的病情不一樣，使患者就診人群得以 分流 ，這種狀態(tài)下，不會(huì)造成專家號難掛的問題。 相反，患有疑難病癥的患者更容易掛到專家號，甚至患者本人不需要掛號，主治醫(yī)生就會(huì)幫忙聯(lián)系知名專家進(jìn)行預(yù)約，這也與實(shí)行的知名專家團(tuán)隊(duì)模式相契合。

醫(yī)改后百姓看病成本能降低嗎?

處方合理用藥成本將大大減少

在醫(yī)保支付方式改革方面，文件提出要強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式;探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi);完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例;將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

在價(jià)格政策方面，文件提出合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)引導(dǎo);理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。王虎峰表示，這些配套政策應(yīng)瞄準(zhǔn)建設(shè)分級診療制度這個(gè)總目標(biāo)，協(xié)同配套，形成合力。改變過去無序就醫(yī)的舊機(jī)制，逐步建立科學(xué)配置和使用醫(yī)療資源，有序就醫(yī)的新機(jī)制，使醫(yī)改不斷深入，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，讓患者在分級診療制度建設(shè)中獲得實(shí)惠。

在全市公立醫(yī)院加快推進(jìn)醫(yī)藥分開方面，醫(yī)院管理專家左立安表示，這意味著，困擾我國醫(yī)療行業(yè)多年的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，即將成為歷史。他說，我國現(xiàn)行醫(yī)療體系特點(diǎn)基本上是以藥養(yǎng)醫(yī)，在這個(gè)體系中，用藥成為了衡量診療工作最終價(jià)值的最大籌碼，這造就了我國醫(yī)院管理中有違醫(yī)療原則，丟失職業(yè)道德的行為屢屢上演，而醫(yī)藥分開這項(xiàng)制度的實(shí)施，很可能成為我國醫(yī)療改革的重要拐點(diǎn)。對于醫(yī)生而言，新制度有利于讓真正熱愛醫(yī)療工作的廣大醫(yī)生，不再糾結(jié)于用藥規(guī)范與用藥經(jīng)濟(jì)之間的矛盾，踏踏實(shí)實(shí)做業(yè)務(wù)，對于患者而言，醫(yī)生的處方合理了，用藥成本將大大減少，醫(yī)療傷害也會(huì)隨之減少。因此，這將是一個(gè)醫(yī)患雙贏的結(jié)局。

患者就醫(yī)流程是否方便?

分診實(shí)行到位將節(jié)約看病時(shí)間

醫(yī)院管理專家左立安表示，分診等舉措如果實(shí)行到位的話，將會(huì)大大縮短看病的流程，節(jié)約患者的看病時(shí)間。

三級醫(yī)院將主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者;縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

比如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病在社區(qū)醫(yī)院就可以看，開展以上病種的分級診療試點(diǎn)后，將會(huì)減少三級醫(yī)院醫(yī)生的壓力，使他們有更多的時(shí)間和精力去解決疑難病癥的問題以及搞科學(xué)研究。 左立安說。

其他亮點(diǎn)

薪酬改革讓醫(yī)生無后顧之憂

對于醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的薪酬問題，《實(shí)施方案》提出，北京市將強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績效考核，完善相關(guān)政策并重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜;在工資總額下，對關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等靈活多樣的收入分配方式。

左立安表示，現(xiàn)在的知名專家從表面上看工資是在一個(gè)穩(wěn)定的水平，實(shí)際上，因?yàn)橛谢疑杖耄哉鎸?shí)收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際工資水平。采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資方式，可以讓醫(yī)生不再把精力放在跟看病無關(guān)的事情上，免除了醫(yī)生的后顧之憂，而且能讓醫(yī)生更有尊嚴(yán)更體面地生活，能夠促進(jìn)醫(yī)生水平的提高。

通州規(guī)劃建設(shè)大型綜合醫(yī)院

左立安表示， 目前北京市中心城區(qū)人口過度聚集，大醫(yī)院過度集中，醫(yī)院布局不合理，應(yīng)當(dāng)往郊區(qū)疏散。 左立安說，在通州區(qū)建設(shè)大型綜合醫(yī)院后，能夠緩解中心城區(qū)醫(yī)療資源的壓力，老百姓不用再跑那么遠(yuǎn)去看病，節(jié)約了時(shí)間成本，比如河北燕郊的老百姓看病，去通州會(huì)更方便，這也能讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源真正用到老百姓身上。

嚴(yán)格控制公立醫(yī)院增量，從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，避免盲目擴(kuò)張。通過疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源、政府投資新建、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與等方式，在通州區(qū)規(guī)劃建設(shè)大型綜合醫(yī)院、高水平婦兒醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務(wù)能力。

如何讓外來務(wù)工人員真正 病有所醫(yī) ?業(yè)內(nèi)人士表示，外來工本地醫(yī)保參保率低是全國性問題除了要加強(qiáng)對城中村小藥店小診所的監(jiān)管力度，降低違法違規(guī)經(jīng)營所帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)，最根本的還是增加公共投入，加速推進(jìn)分級診療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌、完善異地就醫(yī)報(bào)銷等改革進(jìn)程。

問題：外來工本地參保率低是全國性問題

專家指出，外來務(wù)工人員本地參保意愿不高，異地醫(yī)保報(bào)銷又面臨比例低、報(bào)銷門檻繁瑣、結(jié)算條件苛刻等問題，是廣州等大城市的城中村小藥店、小診所之所以如此 繁榮 的最根本原因。

2015年底統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，廣州共有783萬名來穗務(wù)工人員，人數(shù)已接近本地戶籍人口數(shù)量。但來自廣州市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至今年1月31日，廣州市職工醫(yī)保參保人，非廣州市戶籍職工人數(shù)只有26.87萬人。

中山大學(xué)社會(huì)保障中心副主任宋世斌表示，外來務(wù)工人員本地參保率過低早已是一個(gè)全國性的問題，廣東、浙江等勞務(wù)輸入大省，都面臨著這樣的難題。

宋世斌分析，造成本地參保率過低的原因主要有兩個(gè)，一是不少外來務(wù)工人員在小企業(yè)、小作坊工作，企業(yè)參保積極性不高;二是外來務(wù)工人員流動(dòng)性極大，且年輕化，個(gè)人在本地參保的意愿同樣不高。

醫(yī)保政策以保大病為主，門診、小病的保障不比大病，對年輕的外來務(wù)工人員而言，到藥店買藥甚至比去公立的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花費(fèi)還要少。 宋世斌說，從主觀、客觀原因來看，都不難理解務(wù)工人員參保率低。

然而，在戶籍所在地參保，一旦在廣州住院，又必然涉及異地醫(yī)保跨省結(jié)算的問題。廣州從2009年開始探索異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方式，先后在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了與佛山、肇慶、東莞等省內(nèi)城市的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。這兩年來，廣東省內(nèi)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)已然鋪開，但要全面實(shí)施仍需一段時(shí)間。

此外，廣州市與海南省、云南省、南昌市、廣西壯族自治區(qū)等省市已結(jié)成醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，但參保人要滿足不同的結(jié)算條件。

事實(shí)上，廣州原本有設(shè)置專門外來工醫(yī)保的醫(yī)保政策。廣州市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)2009年8月1日起實(shí)施的《關(guān)于非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，用人單位可為參保外來工轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保或靈活就業(yè)人員醫(yī)保，如單位未辦變更手續(xù)，則將自動(dòng)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。

根據(jù)這一文件的要求，按照公共服務(wù)均等化要求以及同城同待遇的原則，參加廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的來穗務(wù)工人員，從2009年10月起享受與廣州本市戶籍職工同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

不過，由于該文件屬于過渡性政策，到2012年7月31日已經(jīng)期滿失效。這也意味著，在廣州的外來務(wù)工人員用醫(yī)保看病依然面臨著諸多麻煩。

趨勢：未來五年將加快推進(jìn)來穗人員融入廣州

廣州已經(jīng)到了要重視來穗人口的時(shí)候，全國超大城市都繞不開大量流動(dòng)人口服務(wù)管理的問題;廣州到了要逐步考慮統(tǒng)籌好財(cái)力與資源以滿足廣大常住來穗人員對基本公共服務(wù)需求的時(shí)候了。 廣州市來穗人員服務(wù)管理局局長曾凱章公開表示。

今年1月，廣州市政府常務(wù)會(huì)議審議并原則通過《廣州市來穗人員融合行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》，提出用5年時(shí)間，加快推進(jìn)來穗人員在文化、經(jīng)濟(jì)、政治、生活等領(lǐng)域全方位融入廣州社會(huì)。其中提到，廣州將提升社會(huì)保障，推動(dòng)來穗務(wù)工人員與城鎮(zhèn)職工平等參加社會(huì)保險(xiǎn)并享受同等待遇。

面對外地務(wù)工人員異地醫(yī)保這個(gè)全國性難題，廣州正在嘗試破局。

就在3月3日，廣州市政府出臺(tái)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的實(shí)施意見，再次強(qiáng)調(diào)，廣州將有序推進(jìn)基本公共服務(wù)向常住人口覆蓋，落實(shí)好《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算等方面的政策措施。

宋世斌建議，吸引來穗人員在穗?yún)⒈＃鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的功能仍可繼續(xù)放大， 不少先進(jìn)國家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基層免費(fèi)醫(yī)療，廣州也可以嘗試，免費(fèi)提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療手段，來穗務(wù)工人員得到實(shí)惠，是他們愿意參保的關(guān)鍵 。

宋世斌舉例，基層醫(yī)療免費(fèi)，在珠海得到試驗(yàn)。從3月起，對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診且與家庭醫(yī)生簽約的高新區(qū)戶籍參保居民，直接100%減免門診統(tǒng)籌報(bào)銷后的自付費(fèi)用(非基藥藥品費(fèi)用除外)，每人每年可全額減免10次(廣東省人均年患病次數(shù)4.51次，珠海市人均年患病次數(shù)6次)。

廣州敢為人先，在社保、醫(yī)療等制度建設(shè)上，更應(yīng)嘗試盡量簡化制度，讓制度更有吸引力。 宋世斌如是說。

建議：統(tǒng)一全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)有助加速跨省結(jié)算

一直以來，推動(dòng)醫(yī)保跨省結(jié)算都是全國 兩會(huì) 代表委員廣泛關(guān)注的話題。

今年，全國政協(xié)委員孫豐源再度發(fā)聲，提出實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保跨省結(jié)算，最重要的是國家應(yīng)該統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，通過幾個(gè)省之間的區(qū)域跨省結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全國跨省結(jié)算。

對此，宋世斌也持類似觀點(diǎn)。在他看來，各地可以有不同的報(bào)銷政策，但醫(yī)保結(jié)算、管理、報(bào)銷應(yīng)該是在全國統(tǒng)一系統(tǒng)里操作。 打個(gè)比方，你在廣州買了商業(yè)保險(xiǎn)，在北京受傷了，照樣可以當(dāng)?shù)赝瓿衫碣r結(jié)算，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是全國統(tǒng)一統(tǒng)籌管理的。

事實(shí)上，相關(guān)改革工作也已經(jīng)箭在弦上。以醫(yī)保制度改革為例，2016年1月3日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

《意見》明確提出 六統(tǒng)一 的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。各省市區(qū)要在2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作提出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表和路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位。這也給城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌確定了方向和目標(biāo)。

專家也指出，包括廣東在內(nèi)的多個(gè)省市都已經(jīng)宣布實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，一些率先試點(diǎn)兩保統(tǒng)籌的縣市也取得了不錯(cuò)的效果。但在缺乏頂層設(shè)計(jì)的前提下，這些地區(qū)并軌的方式和經(jīng)驗(yàn)各有不同，這對下一步全國推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌帶來了一些不確定性。

醫(yī)保統(tǒng)籌的問題我關(guān)注了很多年，數(shù)次提交議案。 全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍說，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩者獨(dú)立運(yùn)行，每年在機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)建設(shè)上的重復(fù)投資數(shù)目驚人，一個(gè)縣每年能多出100多萬元的投入，由此造成的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接不暢，導(dǎo)致流動(dòng)人口重復(fù)參保、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、報(bào)銷不便等問題格外突出。這些問題只有城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌才能解決。

不過，和許多改革一樣，醫(yī)保制度的改革也是牽一發(fā)而動(dòng)全身。對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮就指出，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌需要解決的根本問題還是醫(yī)療服務(wù)體系的問題。

于保榮說，異地就醫(yī)報(bào)銷的復(fù)雜，有行政和財(cái)政隸屬關(guān)系及地方保護(hù)的問題，各自為政和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不平衡使得異地就醫(yī)和報(bào)銷困難，阻礙了醫(yī)保的作用發(fā)揮。只有醫(yī)療體制改革和醫(yī)保統(tǒng)籌同步，才能更好地讓百姓受惠于這項(xiàng)制度體系。

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬研究員也認(rèn)為，想要使醫(yī)保更高效更有保障，就必須從醫(yī)療制度性改革的深化來下手。正如城中村小藥店小診所密集的背后是城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差異和異地就醫(yī)報(bào)銷難等問題，醫(yī)保統(tǒng)籌基金被套取等亂象要根治，也需要通過配套的醫(yī)療體制改革來予以根治。