醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)銷什么費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷流程是什么？這篇文章全面介紹了！新社通小編帶您了解醫(yī)保報(bào)銷流程的詳情。

在當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為維護(hù)健康不可或缺的一部分。掌握其報(bào)銷原則、適用條件及操作流程對(duì)于充分利用此項(xiàng)福利至關(guān)重要。本文將詳細(xì)介紹醫(yī)保的關(guān)鍵報(bào)銷細(xì)節(jié)，幫助您正確使用醫(yī)保。

一、首先確定您的保險(xiǎn)類型是什么？

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，兩者在覆蓋內(nèi)容上存在顯著差異。

1. 覆蓋的人群不同

職工醫(yī)保主要覆蓋有固定職業(yè)的人員，包括正式員工和靈活就業(yè)人員。無(wú)論是在本地還是外地工作，職工醫(yī)保的繳納由雇主在相應(yīng)的地區(qū)進(jìn)行。

對(duì)于無(wú)固定職業(yè)的本地居民，如家庭主婦、退休者、學(xué)生和農(nóng)民等，則由個(gè)人在居住地繳納居民醫(yī)保。

2. 繳費(fèi)方式不同

職工醫(yī)保是強(qiáng)制性的，雇主和雇員需要按一定比例共同繳費(fèi)。例如，在上海，職工個(gè)人需要繳納2%的工資，而單位則需繳納10%。

居民醫(yī)保則是自愿性的，通常每年繳納一次，費(fèi)用較為低廉。

3. 資金管理方式的差異

在職工醫(yī)保中，個(gè)人繳費(fèi)的一部分存入個(gè)人賬戶，而單位的大部分繳費(fèi)則進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，由國(guó)家統(tǒng)一管理和調(diào)配，用于所有參保人的醫(yī)療開(kāi)支。居民醫(yī)保則沒(méi)有個(gè)人賬戶，所有資金都進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。

4. 報(bào)銷福利的區(qū)別

職工醫(yī)保的報(bào)銷比例和額度通常高于居民醫(yī)保。例如，在三級(jí)醫(yī)院，職工醫(yī)保大約能報(bào)銷85%的住院費(fèi)用，而居民醫(yī)保的報(bào)銷率則大約為60%。

此外，職工醫(yī)保在繳納足夠年限后（例如25年），退休人員可以享有終身醫(yī)保，而居民醫(yī)保則需要每年續(xù)保，缺乏長(zhǎng)期保障。

二、醫(yī)保提供哪些主要保障？

醫(yī)保主要包括三大保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、重大疾病醫(yī)保及醫(yī)保救助政策。

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷

參保者在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，產(chǎn)生的并屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，超過(guò)起付線的部分可按一定比例報(bào)銷。

例如，起付線為1500元的城市中，如果報(bào)銷率為85%，那么超出1500元的費(fèi)用將按85%的比率進(jìn)行報(bào)銷。

2. 重大疾病醫(yī)保

針對(duì)某些高額醫(yī)療費(fèi)用提供額外的報(bào)銷或限額補(bǔ)助，常針對(duì)如癌癥、白血病等重大疾病進(jìn)行補(bǔ)助。

3. 醫(yī)保救助政策

針對(duì)困難群體實(shí)施的醫(yī)保救助政策。例如，對(duì)極端貧困者、社會(huì)孤立兒童及特別困難兒童可實(shí)施100%的全額救助，沒(méi)有限額。

三、如何進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷？

進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷必須符合“三大目錄”：醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

1. 藥品目錄

- 甲類藥品：必需的臨床藥品，療效顯著且價(jià)格合理，可全額報(bào)銷。

- 乙類藥品：效果良好但價(jià)格較高的藥品，需要患者先行支付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷。

例如，某城市的乙類藥品自付比例為20%，藥品費(fèi)為6000元，患者需自付1200元，余額由醫(yī)保按比例報(bào)銷。

2. 診療項(xiàng)目目錄

包括多種檢查、診斷和手術(shù)項(xiàng)目，不包括如掛號(hào)費(fèi)、病歷本費(fèi)及美容、健身等項(xiàng)目。例如，CT檢查個(gè)人需自負(fù)20%的費(fèi)用，余下部分由醫(yī)保報(bào)銷。

3. 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

包括必需的入院期間基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)用，如病床費(fèi)。但特殊服務(wù)項(xiàng)目，如急救車費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)和娛樂(lè)費(fèi)則不在報(bào)銷范圍內(nèi)。

4. 報(bào)銷過(guò)程中的關(guān)鍵概念

報(bào)銷過(guò)程中需要理解起付線、報(bào)銷比例和封頂線等概念，這些決定了最終的報(bào)銷金額。

起付線是指醫(yī)保基金開(kāi)始支付的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能按比例報(bào)銷。

報(bào)銷比例是指醫(yī)保對(duì)符合政策的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的比率。比例越高，患者自付的費(fèi)用越少。

封頂線是指在一定期間內(nèi)，醫(yī)保基金能報(bào)銷的最高金額。例如，若某城市的封頂額為57萬(wàn)元，則一年內(nèi)通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用總和不能超過(guò)此金額。

報(bào)銷計(jì)算公式為：

醫(yī)保報(bào)銷金額 = （總醫(yī)療費(fèi)用 - 起付線 - 自費(fèi)部分 - 自付部分） * 報(bào)銷比例

案例分析：

假設(shè)張三在三甲醫(yī)院的治療費(fèi)用為20萬(wàn)元，其中甲類藥品費(fèi)用10萬(wàn)元，乙類藥品費(fèi)用6萬(wàn)元（自付比例20%），丙類藥品費(fèi)用2萬(wàn)元。當(dāng)?shù)仄鸶毒€為1300元，醫(yī)保報(bào)銷比例為85%。

張三個(gè)人需承擔(dān)的乙類藥物費(fèi)用為：60000 * 20% = 12000元

對(duì)于丙類藥品的費(fèi)用為：20000元

經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的費(fèi)用為：（10萬(wàn)元 + 4.8萬(wàn)元 + 2萬(wàn)元 - 0.13萬(wàn)元） * 85% = 141700元

以上就是醫(yī)保報(bào)銷流程的全部?jī)?nèi)容，相信您有了更深入的了解，歡迎關(guān)注/下載新社通app解鎖更多社保/五險(xiǎn)一金專業(yè)資訊。