重慶市綦江區(qū)強抓精準醫(yī)療稽核

今年以來，隨著醫(yī)療保險制度實施逐步深入，重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了全覆蓋。面臨參保人員的醫(yī)療需求不斷攀升,醫(yī)療機構(gòu)收費價格日益上漲等問題，只有規(guī)范 兩定 機構(gòu)的服務(wù)行為，正確引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為，強化醫(yī)療費用的監(jiān)管，才能確保基金支出的安全。為了解決專業(yè)人員少、監(jiān)管任務(wù)重的的難題，曲阜市創(chuàng)新舉措，探索出 點面結(jié)合，精準稽核 醫(yī)療監(jiān)管新模式：

一、專項督查，對難點問題精準亮劍。 以藥換物、搭車開藥、分解收費、重復(fù)收費、過度服務(wù)、虛報費用等是醫(yī)療機構(gòu)常見違規(guī)行，也是醫(yī)保基金支出中難以把控的漏洞，更是醫(yī)療稽核的難點。一是按照 一事一議 的原則把這些難點指標逐一分解細化，確定稽核要點；二是為每次的例行檢查中設(shè)定 標準動作 ，以明確 指定項目 的方式突出重點，進行專項督查；三是開展 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查月 、 醫(yī)療收費管理檢查月 和 信息網(wǎng)絡(luò)財務(wù)管理達標考核 等專項檢查活動。近年來，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查、暗訪等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項督查，及時通報督查情況和處理結(jié)果，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，凸顯了醫(yī)療稽核的警示作用。

二、單項審查，對疑點問題深究到底。 一是針對參保人員就醫(yī)行為不規(guī)范的問題，采取縱向分析費用構(gòu)成，從就醫(yī)地點、用藥量、檢查、治療等項目上進行詳細評估；二是針對醫(yī)院大處方、亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，采取 細查一醫(yī) 的辦法，全面匯總該醫(yī)師的處方量、陽性率、自費項目、特殊材料使用量等信息；三是針對醫(yī)院降低入、出院標準的問題，采取 徹查一科 的辦法，調(diào)查相關(guān)科室一定時間范圍所有病人的病情信息，詳細分析入院指征、病程記錄、出院診斷等指標。通過單項審查，大幅減少人力投入，對疑點問題能有的放矢進行深度分析，最大限度充實稽核證據(jù)，處罰措施能讓稽核對象心服口服，起到 以一儆百 的作用。

三、聯(lián)動檢查，對突發(fā)問題迅速處置。一是針對冒名住院、掛床住院、摞床住院等影響惡劣、時效性強的違規(guī)問題，實行經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部科室聯(lián)合稽核。臨時抽調(diào)人員，組成突擊隊分頭同時行動，處置違規(guī)問題 短、平、快 ；二是針對藥品質(zhì)量、收費價格、發(fā)票管理等問題，及時與衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價、財政等相關(guān)部門聯(lián)系，建立長效合作機制，聯(lián)合對兩定機構(gòu)進行重點稽核，督促提升被監(jiān)督的兩定機構(gòu)的整體服務(wù)水平；三是針對涉及危害社會和諧穩(wěn)定、影響醫(yī)保基金安全的騙保、套保案件，進行聯(lián)合執(zhí)法，切實維護參保人的合法權(quán)益。

撰稿：朱光偉 孫紹建